Vorname        Taro

　　　　　   Murayama　

                                 Privat （個人）            Firma（会社）　　個人を選択

Firma          会社名

VAT/Ident-Nr.  DE-　

Straße + Nr.   Sasayama-REJIDENSU  #312,  Akasaka-Cho,  3-2-2

PLZ + Ort      Suzuki-ku,  Kawasaki, Kanagawa, Japan,  ZIP:210-0012

Telefon Land   81-44-xxx-yyyy

Fahrzeug+Bj.   R100R Mystic     016xxxxxxxxR100RCJ

1. Position    1      Stück  V1346

2. Position    2      Stück  R4144

3. Position     Stück  

4. Position     Stück  

5. Position     Stück  

6. Position     Stück  

7. Position     Stück  

Bezahlung per     Lastschrift     Vorkasse
Bank           
Bankleitzahl   
Kontonummer    


クレジット・カード支払いの場合

With creditcard:  Visa     MasterCard　　どちらか、所有カードを選択

CC-number      0000-1111-2222-3333

Security-code  　裏面の最後の三桁の数字

Valid end      12/10  (2010年12月の場合）

Versandoptionen    als Paket mit  Lastschrift   7,00 €
für Deutschland:    als Paket mit  Kreditkarte   7,00 €
                                als Paket mit  Vorkasse     17,00 €

Shippingoptions:   Europian Union creditcard   17,00 €
                                Europian Union in advance   27,00 €
                                ex EU (CH)     creditcard   37,00 €
                                ex EU (CH)     in advance   47,00 €
                                overseas       creditcard   97,00 €　  ここを選択

Datum-Date　　        26SEP2010　　　　　2010年09月26日の場合

Unterschrift　　         Taro  Murayama 　必ず、自筆のサイン　　タイプは不可

Signature       ____________________________________________
Der Unterzeichner akzeptiert die Allg. Geschäftsbedingungen.ｚｚ